კოვიდ-19-ის თრომბოზული გართულებები და ანტიკოაგულაცია - ამ აქტუალურ თემებზე ამერიკაში მომუშავე ქართველმა ექიმებმა ნანა გეგეჭკორმა და ზურაბ გურულმა გზამკვლევი შეიმუშავეს, რომ გავუადვილონ პაციენტებს და თავიან კოლეგებს კოვიდ-19-თან ბრძოლა.
მათივე ცნობით, ფეისბუქში გაზიარებული ეს გზამკვლევი არ წარმოადგენს პროფესიული სამედიცინო რჩევის, დიაგნოზის ან მკურნალობის შემცვლელს. ინფორმაცია, რომელიც ამ პოსტშია მოცემული, არის მხოლოდ საგანმანათლებლო და საინფორმაციო ხასიათის. გთავაზობთ გზამკვლევს.
„კორონავირუსით ინფიცირებულებს, განსაკუთრებით მათ, ვისაც დაავადების მძიმე ფორმა უვითარდებათ, შეიძლება აღინიშნებოდეს კოაგულაციის (ე.წ. სისხლის შედედების) დარღვევები. ასეთი დარღვევები ძირითადათ ჰიპერკოაგულაციით ანუ თრომბოზული გართულებებით ვლინდება და მათი სრულყოფილი სტატისტიკა ჯერჯერობით არ არსებობს. ლიტერატურული მონაცემების მიხედვით, თრომბოზული გართულებები ამბულატორიულ პაციენტებში დაახლოებით 1%-ის ფარგლებში მერყეობს, ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში კი ასეთი გართულებების ალბათობა 69%-მდეა.
ჩვენი გზამკვლევი მიზნად ისახავს სახლში დარჩენილი ინფიცირებული ადამიანებისათვის თრომბოზული მოვლენებისათვის დამახასიათებელი, სხვადასხვა ტიპის გართულებების ახსნას, მათი განვითარების რისკების შეფასებას, თრომბოზების ძირითადი ვარიანტების სიმპტომების აღწერას და კოვიდ-19-ით დაავადებულებში ანტიკოაგულაციის პრინციპების პოპულარული ენით განმარტებას. შევეცადეთ, გზამკვლევი თანაბრად გასაგები და სასარგებლო ყოფილიყო როგორც ექიმების, ასევე პაციენტებისთვის.
კოვიდინფიცირებულებში ორი ტიპის თრომბოზული გართულებები გვხვდება: ვენური და არტერიული. ვენური თრომბოზები გაცილებით უფრო ხშირია, ვიდრე არტერიული. ამ გართულებათა სიხშირის კოეფიციენტები სხვადასხვა ლიტერატურულ წყაროებში განსხვავებულია.
ვენური და არტერიული თრომბოზების მკურნალობის პრინციპები განსხვავდება ჰოსპიტალიზირებულ და ამბულატორიულ პაციენტებში. ეს განსხვავებები გაპირობებულია რისკების თავისებურებებით.
>>> ჰოსპიტალიზირებული პაციენტი აუცილებლად საჭიროებს ვენური თრომბოზების პროფილაქტიკას, თუ ის სისხლდენის რაიმე სპეციფიკური რისკის ჯგუფს არ მიეკუთვნება. პროფილაქტიკური ანტიკოაგულაციისთვის ჰოსპიტალურ პირობებში ენოქსიპარინი (კლექსანი) გამოიყენება. მას ჩვეულებრივ ჰეპარინთან შედარებით უპირატესობას ანიჭებენ, რადგან არ საჭიროებს სპეციალურ მონიტორინგს, რაც თავისთავად ამცირებს პაციენტთან კონტაქტის დროს. ამ დეტალს კი არსებითი მნიშვნელობა აქვს მედპერსონალის დაინფიცირებისგან დაცვის თვალთახედვით. ასევე ცნობილია, რომ კოვიდს ახასიათებს ჰეპარინ-რეზისტენტობის განვითარება. ჰეპარინის მიმართ კოვიდინფიცირებულის რეზისტენტობის მექანიზმები ბოლომდე ამოხსნილი არ არის, მაგრამ ვარაუდობენ რომ ის ანთების მედიატორებს უკავშირდება. ამ თეორიის თანახმად, სისხლში დიდი რაოდენობით გადმოტყორცნილი, ანთების ცილოვანი მედიატორები ნაწილობრივ უკავშირდებიან და ბოჭავენ ჰეპარინს, რითაც საბოლოოდ მის ინაქტივაციას იწვევენ. იმისათვის, რომ ჰეპარინმა განახორციელოს თავისი ანტიკოაგულაციური ფუნქცია, სისხლში უნდა იყოს თავისუფალი სახით. დაბალმოლეკულური ჰეპარინის, იგივე ენოქსიპარინის (კლექსანი) მიმართ რეზისტენტობა ნაკლებად ცნობილია, რადგან მისი ეფექტების რუტინული მონიტორინგი კლინიკურ პრაქტიკაში არ ხორციელდება.
ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში ანტიკოაგულაცია ვრცელი თემაა და ამ დეტალებზე დაწვრილებით სხვა დროს ვისაუბრებთ. ეხლა კი მიმოვიხილავთ ანტიკოაგულაციას ამბულატორიულ პაციენტებში, ანუ მათში, ვისაც სახლში უწევს ამ დაავადებასთან გამკლავება.
>>>მოცემული მომენტისათვის, არსებულ კვლევებზე დაყრდნობით, ამერიკული მკურნალობის სტანდარტების მიხედვით, კოვიდ-19-ით დაავადებული ამბულატორიული პაციენტების აბსოლუტური უმრავლესობა ანტიკოაგულაციას არ საჭიროებს. ამბულატორიული პაციენტები ასევე არ საჭიროებენ რუტინულად კოაგულაციის ფაქტორების შემოწმებას (ეგრეთ წოდებულ კოაგულოგრამას). კოაგულოგრამაში იგულისხმება დ-დიმერი, პროთრომბინის დრო, პროთრომბინის ინდექსი, INR, ფიბრინოგენი, თრომბოციტების რაოდენობა. სამწუხაროდ, ჯერჯერობით არ არსებობს პროსპექტული კვლევები, რომლებიც უპასუხებდნენ კითხვას, თუ რამდენად ეფექტურია მათი გამოყენება თრომბოზული რისკების სტრატიფიკაციისა და მასზე დაყრდნობით მკურნალობის ტაქტიკის შემუშავებისთვის. ამ ეტაპისთვის ჩვენ გვაქვს რამდენიმე რეტროსპექტული კვლევა, რომლებიც აჩვენებს, რომ ჰოსპიტალიზირებული პაციენტები მაღალი დ-დიმერის დონით, უარესი პროგნოზით გამოირჩევიან მათთან შედარებით, ვისაც პროთრომბოზული ფაქტორების შედარებით დაბალი მაჩვენებლები აღენიშნება. თუმცა, კონკრეტულად დ-დიმერის ან ფიბრინოგენის რა მაჩვენებელი შეიძლება ჩაითვალოს განსაკუთრებული რისკის ფაქტორად, ამაზე ზუსტი პასუხი ჯერაც არ გვაქვს. შესაბამისად, არ ვიცით რამდენად აღემატება სისხლდენის რისკი არაჰოსპიტალურ პირობებში ანტიკოაგულაციისას, ასეთი მკურნალობით მოტანილ სარგებლობას. ამბულატორიულ პირობებში ანტიკოაგულაცია კოვიდ-19-ით ინფიცირებულებში ჯერ ისევ სიბნელეში ხელის ცეცებით სიარულს ჰგავს. სწორედ ამიტომ, ასეთი გადაწყვეტილების მიღებისას განსაკუთრებული სიფრთხილე გვმართებს.
ამ წუთისთვის არ არსებობს „გაიდლაინი“, რომელიც ანტიკოაგულაციის უპირობო კრიტერიუმად, დ-დიმერის განცალკევებულად განსაზღვრულ დონეს განიხილავს. ანტიკოაგულაციის გადაწყვეტილება უპირობოდ უნდა მიიღოს ექიმმა და არა თვითნებურად პაციენტმა. ექიმი ვალდებულია ციფრები დაავადების კლინიკურ მიმდინარეობასთან და პაციენტის ზოგად მდგომარეობასთან შეაჯეროს და ისე მიიღოს ინდივიდუალური გადაწყვეტილება.
მიუღებელია ციფრების მკურნალობა! ჩვენ უნდა ვუმკურნალოთ პაციენტს კლინიკური, ლაბორატორიული, ინსტრუმენტული კვლევების მონაცემებზე დაყრდნობით და სოციალური კონტექსტის გათვალისწინებით (სოციალურ კონტექსტში ვგულისხმობთ პაციენტის შესაძლებლობას სისხლმდენი გართულებების შემთხვევაში მიიღოს გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება). ამბულატორიულ პირობებში, სპეციალური განათლების გარეშე, პაციენტს გაუჭირდება ანტიკოაგულაციის გართულებების დროულად ამოცნობა და არასათანადო და არადროულმა მკურნალობამ შეიძლება სასიკვდილო საფრთხე შეუქმნას; როგორებიცაა ინტრაკრანიალური სისხლჩაქცევა ან სისხლდენები სხვა მნიშვნელოვანი ორგანოებიდან. განსაკუთრებით საშიშია ასეთი ექსპერიმენტების ჩატარება იმ პაციენტებში ვინც სხვა ჩვენებით ღებულობს ისეთ პრეპარატებს როგორიცაა ასპირინი, პლავიქსი, პრაზუგრელი, ტიკაგრელორი. ეს პრეპარატები ანტიკოაგულანტებთან კომბინაციაში განსაკუთრებით საშიშნი არიან და სპეციალური ჩვენებების გარეშე მათი ერთად გამოყენება დაუშვებელია. კატეგორიულად დაუშვებელია გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სამკურნალოდ დანიშნული რომელიმე ზემოთჩამოთვლილი პრეპარატის მოხსნა ან ანტიკოაგულაციით ჩანაცვლება ექიმთან დაუკითხავად. ასეთი ექსპერიმენტი შეიძლება ფატალური შედეგით დასრულდეს.
1. თუ პაციენტი უკვე იღებს ანტიკოაგულანტს რაიმე სხვა დაავადების გამო (ქსარელტო, აპიქსაბანი, ენოქსიპარინი, ვარფარინი იგივე კუმადინი და ა.შ), კოვიდ ინფიცირებისას ამ პრეპარატების მიღებას აგრძელებს ჩვეული დოზებით და სქემებით.
2. ანტიკოაგულანტების რუტინული გამოყენება ამბულატორიულ პირობებში დაუშვებელია. ისინი გამოიყენება მხოლოდ მაღალი რისკის პაციენტებში, და ისიც მხოლოდ იმ შემთხვევაში როცა რისკები შეჯერებულია დაავადების კლინიკურ სიმძიმესთან. მხოლოდ ერთეულ პაციენტებს, თრომბოზული დაავადებების განვითარების მაღალი რისკით, დასჭირდებათ ანტიკოაგულაცია ამბულატორიულ პირობებში. მაღალი თრომბოზული რისკის კრიტერიუმებია: წარსულში განვითარებული ვენური თრომბოზები, ახლადგადატანილი ოპერაცია ან ტრავმა, ხანგრძლივი იმობილიზაცია ან სიმსუქნე. ამბულატორიულ პირობებში პროფილაქტიკური ანტიკოაგულაციისთვის შეიძლება გამოვიყენოთ ქსარელტო (რივაროქსაბანი) 10 მგ დღეში ერთხელ 31 – 39 დღის განმავლობაში.
3. ანტიკოაგულანტის შერჩევისას მნიშვნელოვანია, რომ ზუსტად ვიცოდეთ, რომელი ორგანოა პასუხისმგებელი ორგანიზმიდან მის გამოყოფაზე (clearance). ეს თავიდან აგვაცილებს მედიკამენტით ინტოქსიკაციას ან ზედოზირებას. მაგალითად, ე.წ. ენოქსიპარინით (კლექსანი) მკურნალობისას უნდა გაითვალისწინოთ თირკმლის ფუნქცია. თუ პაციენტს თირკმლის უკმარისობა აღენიშნება, თუნდაც მცირე დოზით მიღებული პრეპარატი სისხლში შეიძლება აკუმულირდეს იმის გამო, რომ გამოყოფა გაძნელებულია და ზედოზირებით გამოწვეული გართულებები განვითარდეს.
4. ენოქსიპარინის (კლექსანი) გამოყენება ანტიკოაგულაციის მიზნით ამბულატორიულ პირობებში რეკომენდირებული არ არის. და თუ მას მაინც იყენებთ, კოვიდ-19-ით დაავადებულ პაციენტებში გამოცდილი პროფილაქტიკური დოზაა 40 მგ დღეში ერთხელ, თუ პაციენტის წონა არ აღემატება 120 კილოგრამს, მაღალი წონის პაციენტებში (წონა >120 კილოგრამზე), 40 მგ ყოველ 12 საათში (ანუ დღეში ორჯერ). პროფილაქტიკური ანტიკოაგულაციის ხანგრძლივობას არ განსაზღვრავს დ-დიმერის დონე სისხლში. რადგან ენოქსიპარინს ამერიკული „გაიდლაინების“ მიხედვით, ამბულატორიულ პირობებში, კოვიდ-19-ით ინფიცირებულებში არ ვიყენებთ, შესაბამისად არ არსებობს ასეთი მკურნალობის ზედმიწევნით ზუსტად გაწერილი ხანგრძლივობა. როგორც წესი, ამ პრეპარატს ჰოსპიტალში ვიყენებთ და გაწერისას პაციენტი გადაგვყავს პერორალურ პრეპარატებზე; მაგალითად ქსარელტოზე ან აპიქსაბანზე და მკურნალობას ვაგრძელებთ კლინიკური კონტექსტის გათვალისწინებით.
5. თუ ანტიკოაგულაციას იყენებთ პაციენტისთვის, რომელსაც თრომბოზული გართულებები (ვენური თრომბოზები, ფილტვის არტერიის თრომბოზი) აღენიშნებოდა კოვიდის მიმდინარეობის პერიოდში, ასეთი მკურნალობის ხანგრძლივობაა 3-6 თვე, რისკების და კლინიკური კონტექსტის გათვალისწინებით. ანტიკოაგულანტის დოზებიც შესაბამისად განსხვავებულია პროფილაქტიკური დოზებისგან.
6. ამბულატორიულ პირობებში კოაგულოგრამის რუტინული მონიტორინგი სრულიად უშედეგოა და მკურნალობაში შეცდომების ალბათობას ზრდის. განსაკუთრებით მაშინ, როცა მას პაციენტი თვითმკურნალობისთვის იყენებს და შედეგის იტერპრეტაციას ცდილობს ნორმის ვარიანტების მიხედვით.
7. კოაგულოგრამის დანიშვნის გადაწყვეტილება უნდა მიიღოს ექიმმა; მანვე უნდა გააანალიზოს ამ მონაცემებიდან მიღებული ინფორმაცია და მოახდინოს შესაბამისი რეაგირება.
8. განცალკევებულად აღებული დ-დიმერის დონე არ განაპირობებს ანტიკოაგულაციის დაწყების გადაწყვეტილებას. მსუბუქად მიმდინარე დაავადებისას, თუნდაც მომატებული დ-დიმერი, სპეციფიური რისკების არარსებობის პირობებში ანტიკოაგულაციას არ საჭიროებს; მიუხედავად ამჟამინდელი კვლევების შედეგად მიღებული ინფორმაციისა, რომ დ-დიმერის ძალიან მაღალი დონე ცუდ გამოსავალთან ასოცირდება. ასოცირება მეცნიერებაში აუცილებელ მიზეზ-შედეგობრივ კავშირს არ ნიშნავს.
9. გაითვალისწინეთ, რომ ციფრების მკურნალობით პაციენტზე ატარებთ ექსპერიმენტს; რადგან ამგვარი ტაქტიკის სარგებლიანობაზე დღესდღეობით მეცნიერებას პასუხი არ აქვს.
10. კიდურების ზედაპირული ვენების თრომბოფლებიტები წარსულში (და არა თრომბოზი) განსაკუთრებული რისკის ფაქტორს არ წარმოადგენს და ანტიკოაგულაციას ყოველთვის არ საჭიროებს.
11.ასპირინი, ეგრეთწოდებული კარდიომაგნილი არ არის ანტიკოაგულანტი. არც ერთი „გაიდლაინით“ არ გამოიყენება კოვიდ-19-ით დაავადებულებში თრომბოზული გართულებების პროფილაქტიკისთვის. ასპირინის არამიზნობრივი გამოყენებით მხოლოდ გაზრდით სისხლდენის რისკებს და ვერ შეამცირებთ თრომბოზული გართულებების ალბათობას.
>>> თრომბოზული გართულებების კლინიკური ნიშნები:
1. ღრმა ვენების თრომბოზი:
ამ გართულებაზე ეჭვი შეიძლება მივიტანოთ, თუ პაციენტს გამოხატული აქვს კიდურების შეშუპება, ტკივილი, ტემპერატურის იზოლირებული მომატება (დათრომბილი კიდურის არეში), ან სიწითლე. ღრმა ვენების თრომბოზი ხშირად ასიმეტრიულია და მოიცავს ერთ რომელიმე კიდურს. შესაბამისად, ზემოთ აღწერილი ცვლილებებიც ადვილად იპყრობს ყურადღებას ასიმეტრიულობის გამო.
ღრმა ვენების თრომბოზების დიაგნოსტიკისთვის (კლინიკური ეჭვის შემთხვევაში) აუცილებელია ჩატარდეს ულტრაბგერითი გამოკვლევა. პროფილაქტიკის მიზნით ამგვარი კვლევის ჩატარებას აზრი არ აქვს.
2. ფილტვის არტერიის თრომბოზი:
ფილტვის არტერიის თრომბოზის კლინიკური გამოვლინება შეიძლება იყოს მრავალფეროვანი; უმნიშვნელო სიმპტომებიდან დაწყებული ძალიან დრამატულამდე. ყველაზე ხშირად ფილტვის არტერიის თრომბოზი ვლინდება უეცარი ქოშინით, რომელსაც მოჰყვება ტკივილი გულმკერდის არეში და ხველება. უმეტეს შემთხვევებში კი პაციენტების უმრავლესობას ეს სიმპტომები ძალიან მსუბუქად აქვს გამოხატული. ფილტვის არტერიის თრომბოზს ძალიან ხშირად ახასიათებს რესპირატორული სტატუსის უეცარი გაუარესება, რასაც თან ახლავს გამოხატული ტაქიკარდია (გულისცემის სიხშირე >100 წუთში) და არტერიული წნევის ვარდნა.
ფილტვის არტერიის თრომბოზის დიაგნოსტიკის სტანდარტია გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფია კონტრასტით (CT angiography). დ-დიმერი შეიძლება გამოყენებულ იქნეს ასეთი დიაგნოზის გამოსარიცხად. უარყოფითი დ-დიმერი სრულიად გამორიცხავს ფილტვის არტერიის თრომბოზის დიაგნოზს. დადებითი დ-დიმერი სამწუხაროდ არანაირ ინფორმაციას არ იძლევა ამგვარ გართულებაზე და ასეთ შემთხვევაში შემდეგი ეტაპი კონტრასტული ტომოგრაფიაა.
3. არტერიული თრომბოზები:
არტერიული თრომბოზები შეიძლება გამოვლინდეს თავის ტვინის (იშემიური ინსულტი), ბადურის არტერიის (მხედველობის უეცარი ცვლილება), კორონარული (მიოკარდიუმის ინფარქტი) და თირკმლის არტერიების დაზიანებით (თირკმლის მწვავე უკმარისობის განვითარება). ასევე შეიძლება განვითარდეს ზედა და ქვედა კიდურების არტერიული თრომბოზები (ასეთი კიდურები ცივი და ფერმკრთალი ხდება, იკარგება არტერიული პულსაცია და ახასიათებს მწვავე, ძლიერი ტკივილი დაზიანებულ კიდურში).
თრომბოზულ გართულებებზე ეჭვის შემთხვევაში პაციენტმა დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოს ექიმს, რადგან მათი უმრავლესობის ადექვატური მკურნალობა მოითხოვს ჰოსპიტალიზაციას.
>>> როგორ ვაკონტროლოთ სისხლდენის რისკები?
თუ პაციენტი ეკუთვნის თრომბოზული გართულებების რისკ-ჯგუფს, ან განუვითარდა რომელიმე ზემოჩამოთვლილი გართულება და ანტიკოაგულაციის კანდიდატია, მნიშვნელოვანია ზედმიწევნით ყურადღებით აწარმოოს თვითმონიტორინგი სისხლდენის ნიშნებზე.
მასიური სისხლდენა ჰემოდინამიური არასტაბილურობით ვლინდება და პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა ამ დროს შესამჩნევად სწრაფად უარესდება. არტერიული წნევის ვარდნა, ტაქიკარდია, გონების დაბინდვა, ძლიერი და უეცარი თავბრუსხვევა, ასეთ დროს საყურადღებო სიმპტომებია.
კუჭნაწლავიდან სისხლდენაზე მიუთითებს ყავის ნალექის შესახედაობის ღებინება, შავი ფერის განავალი ან ალისფერი სისხლი განავალში.
საშარდე სისტემიდან სისხლდენისას შარდის შეფერილობა იცვლება ღია ვარდისფერიდან მუქ ყავისფერამდე, ან სისხლის მინარევი შარდში ძალიან თვალსაჩინო ხდება.
სისხლდენას სასუნთქი სისტემიდან ახასიათებს სისხლიანი ნახველი.
ინტრაკრანიალური სისხლდენები ხასიათდება უეცარი, უძლიერესი თავის ტკივილით (ის ვერ შეგეშლებათ ჩვეულებრივ თავის ტკივილში), გონების დაბინდვა/დაკარგით, მენტალური სტატუსის სწრაფი ცვლილებით, სხეულის რომელიმე ნაწილის მოტორული ან სენსორული ფუნქციის, მათ შორის მეტყველების და მხედველობის უეცარი ცვლილებით“.
